밴쿠버 서울치과 강주성원장의
삼대(三代)를 위한 치과상식

429편: 치과보험 사용에 관한 흔한 오해

안녕하세요? 밴쿠버 서울치과 강주성 원장입니다. 지난주에는 ‘중/노년기에도 교정치료를 추천하는 경우’ 라는 주제로 말씀드렸습니다. 지난 연재들은 밴쿠버 서울치과 홈페이지 (www.seoul-dental.ca)의 ‘칼럼’ 코너에서 다시 보실 수 있습니다.

1. 치료도 받지 않았는데 치과 보험이 청구되었어요!
간혹 환자들이 검진만 받았지 치과치료를 받지도 않았는데, 치료비를 청구했다고 컴플레인 하는 경우가 있습니다. 이 것은 거의 100% 환자의 오해라고 생각하시면 됩니다. 치과에서는 환자의 검진 후 환자가 가입하고 있는 보험회사가 환자에게 필요한 치료를 커버하는지를 확인하는데, 이 과정을 사전승인(Pre-Determination) 과정이라고 합니다.
즉, 검진을 한 결과 환자에게 필요한 치료가 있는데, 이 치료를 보험회사에서 커버를 해 줄 것인지를 환자가 실제 치료를 받기 전에 보험회사에 확인을 하는 과정입니다. 이 과정을 거쳐야 어떤 치료가 커버가 되고, 본인 부담금은 얼마가 될지 예측할 수 있습니다.
환자가 보험회사 웹페이지나 앱에 로그인을 하면 치과에서 사전승인(Pre-Determination) 과정을 위해서 조회한 기록이 남는데, 일부 환자분들이 이 과정을 치과에서 치료도 하지 않고 보험회사에 비용을 청구했다고 오해하시기도 합니다. 이것은 치과에서 하지도 않은 치료에 대해서 청구한 것이 아니라, 해당 치료가 보험회사에서 커버를 해 주는지 환자 대신 확인을 해주어, 혹시 생길 수 있는 불상사(보험이 커버할 줄 알았는데 안되는 경우)나 오해를 방지하기 위해 치과에서 시간을 내어 환자대신 수고하는 과정입니다.

2. 보험회사에서 보험적용 여부를 치과에 알려주지 않는 경우도 있습니다.
치과 (사)보험은 환자 개인과 보험회사와의 계약입니다. 캐다나에는 수없이 많은 보험회사가 존재하며, 보험회사마다 수없이 많은 보험 종류와 조건이 존재합니다. 즉, 개인(또는 회사)과 보험회사 간에 보험 계약을 채결할 때, 그 계약을 Customize 할 수 있기 때문에 보험 플랜은 개인(또는 회사)마다 다르다고 할 수 있습니다.
다르게 설명하자면, 치과에서는 환자 개인이 보험회사와 어떠한 조건으로 보험계약을 체결하였는지 조회를 하기 전에는 알 수가 없으며, 치료를 위한 사전승인(Pre-Determination) 과정을 위해 조회를 요청해도 그 내용을 치과에 알려주지 않는 경우도 있습니다. 따라서 이런 경우에는 환자가 보험 조건을 직접 알아보고 확인해야 합니다.

3. 보험에서 커버되지 않는 치료는 본인부담입니다.
많은 (한인)치과에서는 환자의 보험조회와 필요한 치료의 보험적용 여부를 알아보기 위해 환자를 대신해서 도와드리고 있습니다. 하지만 위에서 설명 드린 것처럼 보험회사에서 치과로 알려주지 않는 경우도 있고, 심한 경우에는 사전승인은 되었지만, 실제로 치료를 하고 나서는 보험회사에서 보험금을 지급하지 않는 경우도 있으며, 심지어는 환자의 보험 정보를 보험회사에서 잘못 알려주는 경우도 존재합니다. 따라서 이러한 이유로 캐나다의 모든 치과에서는 보험이 있는 환자들에게 보험에서 커버되지 않는(지급되지 않는) 치료비용은 본인 부담이라는 안내를 합니다.
안타까운 점은 이처럼 ‘환자 개인과 보험회사 간의 계약’에 대해 치과에서 환자를 대신하여 보험 정보를 알아보고 도와주려다가 ‘환자와 치과’ 사이의 오해나 갈등이 생기기도 한다는 점입니다. 따라서 이런 상황을 방지하기 위해 대부분의 스페셜리스트나 일부 캐나다 치과들은 보험을 갖고 있는 환자들에게도 환자로부터 모든 치료비를 직접 받고, 환자의 보험업무는 ‘환자와 보험회사가’ 직접 처리하도록 하는 정책을 갖고 있습니다.